De therapeutische relatie
De onzichtbare aard van de therapeutische relatie
Over het algemeen is in de praktijk en binnen de medische opleidingen de therapeutische relatie een ondergeschoven kindje. Dit wil niet zeggen dat men het niet van belang acht een goede relatie met de patiënt te hebben of dat men niet zou erkennen dat een positieve houding een goede invloed op het verloop van de ziekte en de behandeling heeft, maar vrijwel alle aandacht gaat bij voorkeur uit naar de gebruikte methoden. Zelfs in die mate dat de verschillende therapeutische beroepen vereenzelvigd worden met de gebruikte methoden, de genoten opleiding en de aard van het werkveld Juist het karakteristieke van het therapeutschap: de therapeutische relatie op zich, verdwijnt uit de aandacht. Als men, zoals gebruikelijk, alle aandacht focust op de gebruikte methoden en hun effectiviteit, is dan vervolgens een methodestrijd welhaast onvermijdelijk. Wat is werkzaam en in welke mate? We mogen vrezen, dat wanneer we onze aandacht steeds meer verleggen naar wat we doen, en dat vindt plaats, dat dan niet alleen de patiënt zal bezwijken onder het geweld van alle effectiviteitonderzoeken, maar dat ook steeds onduidelijker zal worden, wat nu echt werkzaam is in therapie. Ten aanzien van wat we doen zijn we als therapeuten zeer verschillend. Maar is het niet opvallend, dat iets wat we allen delen zelden of nooit ter sprake komt. Zo het ter sprake zou komen dan zou het ons allen verbinden! We spreken hier over het feit dat wat we ook doen er steeds sprake is van twee mensen die een relatie aangaan. Als we ons afvragen hoe dat zo onzichtbaar kan blijven dan is onze hiervoor gemaakte opmerking slechts een deel van het verhaal. De onzichtbaarheid van de therapeutische relatie is te wijten aan haar alomtegenwoordigheid en vanzelfsprekendheid. We lijken hier op de bekende vissen, die als ze ons bewustzijn zouden hebben, zich als laatste van het hun omgevende water bewust zouden zijn. Het gaat hier dus eerder om hoe we zijn dan wat we doen. Maar doen is populairder dan zijn, meer opvallend. Onze hang naar activiteit heeft echter nog een andere achtergrond die bijdraagt aan de onzichtbaarheid van de therapeutische relatie. Dit wordt bijzonder duidelijk wanneer we juist bij beginnende therapeuten vaak een ware techniekenhonger opmerken. De wens om snel ‘instrumenten’ in handen te krijgen blijkt veelal geboren uit een sterk ervaren relationele onmacht in het zicht van ziekte, dood en existentiële problematiek. Met behulp van een instrument kan je nog in zekere zin een overzichtelijke, voorspelbare en beheersbare interactie aangaan waarbij je persoonlijke zijnstoestand in de situatie legitiem afgeschermd lijkt te kunnen worden.
Wat werkt in therapie?
Ten aanzien van psychotherapie is al in de 7Oer jaren aanzienlijk veel effectiviteitsonderzoek gedaan. Daarbij bleek dat er, wat betreft hun eindresultaat, geen duidelijk verschil aan te geven viel tussen de verschillende therapeutische methodes. Dat er resultaat geboekt werd, werd geweten aan non-specifieke factoren, factoren die een zo overheersende rol spelen, dat er nog nauwelijks van een geëxpliciteerde, gerichte en uitgebalanceerde therapeutische werkzaamheid gesproken mocht worden. Bij ons weten is ook heden ten dage nog geen dergelijk grootschalig onderzoek naar de grondslagen van therapie nog niet uitgevoerd dat hier helderheid over kan verschaffen. Niettemin zijn er op dit terrein een aantal aanwijzingen te vinden, die in de richting van de kracht van de therapeutische relatie wijzen. Het placebo onderzoek laat zien dat ‘het experimentatoreffect’ een ‘storende’ factor is bij de vaststelling van de effectiviteit van een middel. Naar onze mening laat dit zien dat de menselijke factor veel groter is dan we gewoonlijk aannemen. Wellicht moeten we in het licht van het voorafgaande de zaak omkeren en ons afvragen of onze geïsoleerd toegepaste methoden, technieken, instrumenten en middelen niet een storende factor voor de therapeutische relatie vormen! Wat b.v. te denken van uiterst belastende onderzoeken? Het placebo onderzoek laat zien dat het middel deel is van de, in dit geval onbedoelde, therapeutische relatie.
De therapeutische relatie als non-specifieke therapie
De therapeutische relatie heeft een eigen, non-specifiek effect op de patiënt, los van de gebruikte methoden en technieken. Om deze reden kan zij ook wel ‘baselinetherapie’ genoemd worden. Hiermee bedoelt men de aanwezigheid van een aantal basiscondities in therapie zoals empathie, congruentie en onvoorwaardelijke positieve belangstelling De effecten van de basiscondities van therapie drukken zich in elke therapievorm uit, zij het dat deze (vaak ten onrechte) toegeschreven worden aan één specifiek gehanteerde techniek. De taoist drukte dit gegeven in de volgende formulering uit: “De goede man die de verkeerde handeling pleegt, handelt goed. De verkeerde man die de goede handeling pleegt, handelt onjuist.”
We willen hierbij een pleidooi houden voor een omkering van zaken:
Een methodiek is effectief naarmate zij de therapeutische relatie ondersteunt en bekrachtigt, en niet andersom!
Waardoor krijgt de therapeutische relatie zijn effect? Doordat de interactie tussen de therapeut en patiënt een zodanige kwaliteit heeft dat het het karakter van ‘een ontmoeting’ krijgt. Met ontmoeting wordt niet de gangbare communicatie bedoeld tussen twee afzonderlijke individuen. Buber postuleert een ontmoeting (Begegnung) als een gemeenschap van mensen, die totaal verwikkeld zijn in en met elkaar. Communicatie kan dus, als zij volledig is, het arbitraire, dualistische niveau van taal en cognitie overstijgen. Het niet dualistische beleven overstijgt het onderscheid tussen subject en object. De ontmoeting nu vertoont veel kenmerken van wat we gemeenschappelijkheid kunnen noemen. Dit is het genezende agens van de therapeutische relatie! De vraag hoe de therapeutische relatie deze kwaliteit van gemeenschappelijkheid krijgt is van de kant van de therapeut uit te beantwoorden door te zeggen dat naarmate de therapeut ‘authentiek’ is de interactie naar ontmoeting tendeert.
Onder het meerduidige begrip authenticiteit verstaat men echt, waarachtig, en betrouwbaar gedrag, overeenstemmend met het oorspronkelijke en daaraan zijn gezag ontlenend. Merlau-Ponty beschrijft dit als de directe ervaring van een continue en natuurlijke verbondenheid met de omringende wereld, die taal en ratio vooraf en te boven gaat. Doorgaans is deze authenticiteit relatief eenvoudig in de vrije natuur en aan integere kunstuitingen te ervaren.
Authenticiteit is niet hetzelfde als congruentie, datgene wat de homeopaat in zijn geneesmiddelbeeld zoekt. Congruent gedrag en authentiek gedrag liggen evenwel in elkaars verlengde. Congruentie is persoonsgebonden en wordt bewust nagestreefd en verzorgd. Een congruente persoon noemen we integer. Men kan echter authentiek zijn zonder dat dit in gedachten en gevoelens bewust zo wordt ervaren. We dienen hier dus een onderscheid te maken tussen dat wat iemand is, en zijn cognitie daarvan. Voor de patiënt is vooral de authenticiteit van de therapeut van belang; de therapeut dient zich echter een voorstelling te maken van congruent gedrag om rationeel zijn therapeutische ontwikkeling vorm te kunnen geven. Toenemende authenticiteit is dus als het ware de bevestiging van een congruente therapeutische (fenomenologische!) ontwikkeling.
De scholingsweg van de therapeut
Het zal duidelijk zijn dat de genoemde kwaliteit authenticiteit niet zonder meer bij een student verondersteld mag worden. Desondanks wordt dit in het toekomstige werkveld, veelal stilzwijgend, door de praktijk toch vereist.
Noch is de veronderstelling gewettigd dat een in tijd beperkte opleiding kan pretenderen authentieke mensen af te leveren. Het feit dat deze norm niet haalbaar is binnen de gestelde tijd mag ons echter niet doen terugschrikken het begrip authenticiteit binnen een opleiding te introduceren. Zoals de vorming (lees: integriteit) die studenten meekrijgen nooit te completeren is, zo dienen we naar de kwaliteit authenticiteit te kijken als naar ‘een meebewegend ontwikkelingsdoel’. Een punt aan de horizon waarmee de student een ‘éducation permanente’ aangaat. Zouden we het begrip niet introduceren dan ontnemen de studenten de kans zichzelf gevoelig te maken voor deze kwaliteit en daarmee de mogelijkheden zich in de toekomst zelfstandig te blijven oriënteren binnen hun therapeutische ontwikkeling. We zouden dan inderdaad pretenderen dat een opleiding tot therapeut volledig kan zijn.
De therapeutische relatie als algemeen instrument
De therapeutische relatie is een instrument ter ondersteuning van de patiënt in het doorlopen van zijn ziektecyclus. Het hanteren van de relatie is in eerste instantie een zaak van de therapeut, niet van de patiënt. De therapeutische relatie richt zich niet op een specifieke ziekte of een specifiek probleem, maar oriënteert zich op de algemene dynamiek van het proces, als zodanig.
Met de algemene dynamiek van het ziekteproces wordt hier bedoeld dat elke ziekte of ieder probleem een aantal noodwendige stadia of fases passeert die de patiënt dient te doorlopen op weg naar genezing.
Daar waar de afzonderlijke disciplines zich juist wel op de specifieke ziekte zal oriënteren om juist specifieke effecten op te roepen, roept de therapeutische relatie non-specifieke effecten op die niet in concreto te voorspellen zijn maar die de patiënt stimuleren en begeleiden op weg naar genezing. We kwalificeren de therapeutische relatie als een instrument omdat de therapeut zichzelf zodanig in beheer heeft dat zijn innerlijk leven dienstbaar voor anderen kan worden in het proces van het begeleiden van ziekte (Rationeel therapeutschap). De ordening komt tot uiting in de verschillende aanvullende betekenissen van de Engelse vertaling van het woord therapeut: to attend’. Het algemene dienstverlenende karakter van het therapeutschap wordt hier gedifferentieerd naar verzorgende, verplegende, genezende, behandelende, en begeleidende taken.
Implicaties voor de gezondheidszorg
Bezien we de functies van het therapeutschap zoals deze tot uitdrukking komen in ‘to attend’, dan wordt onmiddellijk duidelijk dat deze differentiatie in de gezondheidszorg inmiddels uitgemond is in bepaalde beroepsgroepen. De bejaardenverzorgster, de verpleging, de medisch specialist, de counselor als begeleider enz. Het wordt echter ook duidelijk dat de titel therapeut niet voorbehouden kan zijn aan bepaalde beroepen in de gezondheidszorg. Alle beroepen in de gezondheidszorg verzorgen geïntensiveerd een bepaald aspect van het therapeutschap wat op zich voor de patiënt als samenhangen therapeutische eenheid aanwezig, beleefbaar dient te zijn. Daarom dienen alle werkers in de gezondheidszorg, op zijn minst oppervlakkig, vertrouwd te zijn met alle posities. Verplegend personeel en bejaardenverzorgsters staan evenzeer in een volwaardige therapeutische positie als de fysiotherapeut, arts of psychotherapeut. Zij benadrukken slechts een ander aspect.
Het beroep therapeut hangt niet noodzakelijk samen met opleidingsgraad, status of werkveld, maar in de bereidheid zichzelf via de relatie dienstbaar in te voegen in het ziekte-, c.q. genezingsproces.
Vanuit deze optiek is therapeutische ontwikkeling een algemeen vormend vak in de gezondheidszorg. Therapeutschap verwijst naar een innerlijke functie.
De therapeutische relatie
De therapeutische relatie is een speciale uitwerking van de relationele gedachte achter de leergang als geheel. De therapeutische relatie als genezende kracht. >zie stuk introductie geneeswijzen.
Alle aangeboden leergangen hebben een sterk relationele insteek. Zo is het systeemdymanische model ontworpen om in samenhangen te leren denken. De wezensdelendiagnostiek laat zien hoe de verschillende geledingen van de mens in een dynamische verhouding staan in zichzelf en t.o.v.de wereld. De therapeutische relatie beschrijft, als verbijzondering van de algemeen menselijke relatie, de samenhang tussen therapeut en patiënt in zijn salutogene en pathologische aspecten.
- Wat zijn de voorwaarden waardoor de relatie tussen therapeut en patiënt/cliënt genezend werkt op de patiënt.
- Hoe vindt dat zijn vorm in de relatie tussen patiënt en therapeut?
- Wat is de samenhang tussen methoden/technieken en de relationele aspecten?
Thema’s die aan bod komen zijn o.a.:
- Relatie als bron van [geneeskundig] handelen.
- Het viervoudig relationele veld.
- Therapie als dienstverlening.
- Therapeutische functies en het ziekteproces.
- Het archetype van de genezer.
- De beeldenreeks van de relationele cyclus.
- Pathologie van de therapeutische relatie.
De vaardigheidstraining van de therapeutische relatie vindt op verschillende wijzen plaats. In het leren begeleiden van droomlichaamsprocessen.> zie aldaar. Hierbij staan de non-verbale elementen van de relatie centraal.
Het voeren van anamnesegesprekken, waarbij de aandacht vooral uitgaat naar de [relationele] processen en minder naar de inhoud die ter tafel komt.Ook wordt de anamnese minder in zijn specifiek gerichte methodische opvatting beoordeeld en geoefend[b.v.natuurgeneeskundige of homeopathische anamnese] dan wel naar zijn non-specifieke, algemeen menselijke aspecten.
De inhoud van de anamnesegesprekken wordt gebruikt om een diagnostisch beeld op te bouwen vgl. het systeemdynamische model. De laatste fase omvat de mogelijkheid tot super/intervisie door de inbreng van eigen situaties. Hierbij staan een aantal zaken voorop:
- Vooral de relationele aspecten worden onderzocht.
- De houding van de therapeut komt ter sprake.
- Door de ingebrachte situatie kunnen de deelnemers in de omgang met elkaar oefenen in de toepassing van de therapeutische relatie.